В предыдущих статьях мы постарались подробно рассказать, что такое ДМС, какие виды программ существуют и что такое страховой случай.

В данной статье, мы еще раз коснемся этих вопросов, т.к. по нашему наблюдению, к сожалению, многие пациенты не отдают должно внимания этим определениям. Поступает очень много обоюдных претензий от застрахованных и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

С одной стороны, пациенты утверждают, что ЛПУ навязывают им оказание медицинских услуг за наличный расчет, ссылаясь на то, что предложенные услуги не покрываются программой страхования.

С другой стороны, ЛПУ в лице администрации дают комментарии на претензии пациентов и/или сотрудников страховых компаний, что пациенты желают получить услуги без медицинских показаний («проверится на всякий случай») и т.п. и негативно воспринимают информацию, об оплате данных услуг за наличный расчет.

Причин данных разногласий, с нашей точки зрения, может быть три:

  1. У застрахованного нет понимания, что является страховым событием;
  2. В Договоре ДМС не четко прописана программа страхования: объем медицинской помощи, возможные ограничения по количеству и кратности лабораторно-инструментальной диагностики, курсовых лечений за период прикрепления, исключения из программы ДМС и т.п.;
  3. Сочетание первого и второго пунктов.

Что же делать? Как убрать эти разногласия?

Наш ответ достаточно простой: внимательно смотреть свою программу ДМС, объем согласованной и подписанной с Страховщиком или на прямую с ЛПУ медицинской помощи. Осознать, что затраты на оказание медицинской помощи в рамках ДМС не могут быть безграничны. Основанием для обслуживания по ДМС является наступление страхового случая.

Любая проверка состояния здоровья по желанию пациента и/или по рекомендации родственников, друзей, знакомых, публикаций СМИ, из передач, касаемо вопросов здоровья, по телевидению, радио, интернету и т.п. не является страховым событием, а значит получить данные медицинские услуги пациент может вне программы ДМС, т.е. за наличный расчет.

В противном случае, если ЛПУ, пойдет на встречу желаний пациента и проведет профилактические медицинские услуги по программе страхования, в большинстве случаем данное ЛПУ будет оштрафовано страховой компаний. Т.е. медицинские услуги без страхового случая не будут оплачены ЛПУ или страхования компания составит акт медико-экономической экспертизы и удержит с медицинского центра понесенные денежные расходы в последующих взаиморасчетах. Фактически медицинское учреждение окажет пациенту медицинские услуги за свой счет.

Безусловно, каждое обращение пациента на прием к врачу является индивидуальным и каждый клинический случай надо рассматривать отдельно, т.к. иногда и пациенту, и врачу бывает трудно самим определится, является ли данное обращение страховым событием. В таких случаях на помощь приходят врачи-эксперты, работающие, как в ЛПУ, так и в страховой компании. Данные специалисты знают все нюансы программы ДМС и смогут дать полный и исчерпывающий ответ, касаемо состояния здоровья пациента и объемов возможной помощи в рамках ДМС

Может быть Вы сталкивались с подобными ситуациями на приеме у врача?

Предлагаем Вам обсудить данный вопрос ниже в комментариях. Поделитесь своим положительным или, к сожалению, отрицательным опытом. Задайте вопрос? Мы постараемся дать ответ на него или прислушаться к Вашему предложению.

 

Желаем Вам крепкого здоровья!


  •



Также по этой теме: